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医学论文

徐氏儿科温潜法调治儿科疾病的经验

时间:2021-12-03 10:15 所属分类:医学论文 点击次数:

  现整理运用徐氏儿科温潜法调治儿科疾病的经验,列举验案,以飨同道。

  1 小儿汗病

  颜某,男,3岁,2019年3月14日初诊。主诉:多汗2年。患儿为早产儿,平素易感,近2年经常自汗、盗汗,汗出肌肤不温,畏寒形瘦,冬日加重,胃纳一般,大便量少,每日一行,质软,小便清长,夜寐尚安。查体:神清,精神一般,面色白,口唇淡红,心、肺、腹无殊,手足心凉,舌淡红、苔白,脉细。西医诊断:多汗症。中医诊断:小儿汗病(气阳不足型)[1]。治以温潜固卫、收涩止汗,予附子麻黄根汤加减:淡附片2 g、麻黄根3 g、牡蛎9 g、浮小麦9 g、黄芪5 g、党参5 g、白术5 g、桂枝2 g、当归3 g、甘草3 g、炒谷芽5 g、炒麦芽5 g, 14剂,农本颗粒剂[(培力(南宁)药业有限公司],每日1剂,早晚餐后用30 mL开水冲服。

  2019年3月28日二诊:患儿精神转振,汗出仍有,纳谷不馨,二便正常,舌淡红、苔白,脉细。继拟前法,辅以健脾助运。 一诊方去浮小麦、炒谷麦,加苍术5 g、陈皮3 g、煅牡蛎9 g、六神曲6 g、鸡内金5 g、山楂4 g, 14剂,用法同前。

  2019年4月11日三诊:家长代诊,诉患儿汗出明显减少,胃纳增进,逐渐活泼,二便正常。用二诊方继续调摄2周。2周后电话随访,患儿无汗出,胃纳明显改善,夜寐安稳,体质量较初诊时增加1 kg。

  按语 小儿汗病是小儿在安静状态下,正常环境中,全身或局部出汗过多,甚则大汗淋漓的一种病证,为小儿常见病之一。临床比较多见的分型有肺卫不固、营卫不和、气阴两伤和湿热迫蒸4型[1]。姜教授在徐小圃名老中医学术思想的指导下,提出了小儿汗病气阳不足型,《证治准绳·杂病》云:“卫与阳一也,阳衰则卫虚,所虚之卫行阴,当瞑目之时,则更无气以固其表,故腠理开津液泄而为汗。”说明了阳虚盗汗是由于夜间阳入于阴,自身阳气虚弱而卫表不固,腠理开阖失司,无力固护阴液于内,致其外泄而成阳虚盗汗。在此理论基础上姜教授借鉴清·喻嘉言治汗理论:“卫外之阳不固而自汗,则用芪附;脾中之阳遏郁而自汗则用术附;肾中之阳浮游而自汗,则用参附。凡属阳虚自汗,不能舍三方为治。”拟温潜固卫、收涩止汗治法,以附子麻黄根汤为主方加减治疗。此方由《傅青主女科》麻黄根汤方衍化而来,方后云:“虚脱汗多,手足冷,加黑姜四分,熟附子一片。”本案中患儿形寒肢冷、面色白、小溲清长,都是运用附子的指征。

  一诊中拟附子麻黄根汤加减,附子性雄悍、大辛大热、走而不守,能透内达外,温阳逐寒,入内温脏腑骨髓,外出暖筋骨肌肉,为君药;麻黄根温阳敛汗;党参、白术、黄芪上固卫表、中暖脾阳、下补肾阳,起到三焦同调的作用,共为臣药;桂枝通阳化气,当归以助行血,牡蛎生用敛阴潜阳,并且牡蛎可以兼制附子的燥热,相互纠偏,加浮小麦敛汗,炒谷芽、炒麦芽顾护脾胃,同为佐药;甘草调和诸药,为使药。全方运用,肺脾肾三脏兼顾,温潜固涩,补而不滞。

  二诊时患儿汗出仍有,纳谷不馨,去浮小麦、炒谷芽,加煅牡蛎加强收敛止汗的作用,苍术、陈皮运脾健脾,山楂、六神曲、鸡内金开胃助运。三诊时患儿汗出明显减少,胃纳增进,故继续运用二诊方剂,调摄得当,效果显著。

  2 小儿厌食症

  丁某,男,6岁,2019年8月24日初诊。主诉:纳谷不馨半年余。患儿近半年余因屡次患呼吸道感染,纳谷不馨,家长诉进食米饭仅一二口,不喜蔬菜水果,大便干结,约2~3日一行,大便费力,小便正常,夜寐辗转、时有哭闹。患儿有反复呼吸道感染病史。查体:神清,形瘦肢凉,口唇淡红略干,舌淡、苔薄,脉细。西医诊断:消化不良,反复呼吸道感染。中医诊断:小儿厌食症(阴阳不调证)。治以温阳敛阴、益气健脾。药物组成:桂枝3 g、牡蛎9 g、炒白芍5 g、生姜3 g、大枣5 g、黄芪4 g、白术4 g、防风3 g、九香虫3 g、鸡内金5 g、六神曲5 g、山楂5 g、麦芽4 g、炒枳壳4 g、谷芽4 g、薏苡仁6 g、陈皮2 g、山药5 g、灯心草3 g、甘草2 g, 14剂,农本颗粒剂,每日1剂,早晚餐后用30 mL开水冲服。

  2019年9月7日二诊:胃纳略增进,大便不畅,1~2日一行,便时努挣,便质干,唇周湿疹,夜寐仍欠安,舌淡红、苔中黄腻,脉细。治以温阳敛阴、益气健脾,兼以祛湿。一诊方去生姜、大枣、九香虫、鸡内金、谷芽、薏苡仁,加土茯苓6 g、蚕砂4 g、白茅根9 g、芦根9 g, 7剂,用法同前。

  2019年9月14日三诊:患儿纳食馨悦,大便通畅,脾运已助,唇周湿疹好转,夜寐欠安,舌淡红、苔白,脉滑。再拟阴阳并调,潜阳安神。药物组成:桂枝3 g、牡蛎9 g、炒白芍5 g、甘草2 g、大枣5 g、薏苡仁9 g、龙齿9 g、益智仁9 g、茯苓5 g、炒谷芽6 g、六神曲6 g、鸡内金4 g, 14剂,用法同前。

  2019年9月28日四诊:患儿食量增加,湿疹渐退,夜寐转安,舌淡红、苔薄,脉滑。三诊方继续调理1个月后诸症皆消。

  按语 本案患儿初诊时形瘦,纳差,以温潜敛阴法治疗。方中桂枝通阳化气,牡蛎潜阳敛阴,共为君药;炒白芍和营,生姜、大枣升腾脾胃生发之气,黄芪、白术、防风益气固表,九香虫、鸡内金、山药、薏苡仁健脾益气开胃,神曲、山楂、谷芽、麦芽、炒枳壳消食助运,共为臣药;陈皮燥湿行气,灯心草甘淡渗湿,共为佐药;甘草调和诸药,为使药。江南地区湿气较重,二诊时患儿胃纳略增进,大便较一诊间隔时间缩短,但湿疹初起,故去大枣、生姜、鸡内金、薏苡仁、九香虫,加土茯苓清热利湿,蚕砂祛风利湿,白茅根清热解毒,芦根清热生津、助力通便。三诊时患儿纳谷馨、大便畅、湿疹渐退,诸症好转,但夜寐欠安,《黄帝内经》云:“阴阳之要,阳密乃固。” 故去玉屏风散、枳壳、山药、陈皮、灯芯草、土茯苓、蚕砂、芦根,加茯苓健脾助运,益智仁固涩健脾,龙齿镇静安神,益智仁、龙齿一温一凉,体现徐氏温清并用、潜阳固肾的治疗特点。四诊时患儿食量增加,湿疹渐退,夜寐转安,效不更方,继续用三诊治法方药维持。

  《伤寒质难》[2]中云:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法。”徐小圃先生根据小儿“肉脆、血少、气弱”的特点,“强调阳气在人体中的重要性,认为阴为体,阳为用,阳气在生理状态下是全身的动力,在病理情况下是抗病的主力,而在儿科尤为重要”[3],此论点在桂枝龙骨牡蛎汤临床运用中立意尤为突出。脾为后天之本,脾之升清降浊、津液运化全赖阴阳,可见运脾调胃与阴阳调摄息息相关,《灵枢·营卫生会》云:“谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外。”本案辨证阴阳不调乃是患儿营卫失调,血液化生不足、卫外不固的表现,故临证方药灵活,拆方可见桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、牡蛎散、参苓白术散等方义,诸药合用,共同起到温通气阳、收敛调营、健脾益气的作用。

  3 慢惊风

  张某,女,11岁, 2020年6月20日初诊。主诉: 耸肩擤鼻5个月余。患儿5个月前因升学压力、学业紧张,出现耸肩、擤鼻、不喜交流。家长诉其与旁人接触及做作业时明显,因既往有鼻炎史,故初起外院给予抗过敏、抗感染治疗,无明显效果。现症见耸肩、擤鼻时作,伴有清嗓,纳谷不馨,喜食热饮,偶有大便稀薄,小便正常。查体:神清,精神可,面色萎黄,口唇红,咽(-),心、肺、腹无殊,舌红、苔薄,脉弦滑。西医诊断:抽动障碍。中医诊断:慢惊风(脾虚肝旺证)。治以温中潜阳、平肝祛风,予益智方加减。药物组成:桂枝5 g、茯苓5 g、赤芍5 g、白芍5 g、石菖蒲5 g、远志2 g、地龙3 g、牡蛎9 g、菊花4 g、姜半夏4 g、钩藤4 g、辛夷4 g、黄芩4 g、柴胡5 g、羌活5 g、伸筋草5 g、僵蚕5 g、郁金5 g, 14剂,农本颗粒剂,每日1剂,早晚餐后用50 mL开水冲服。

  2020年6月27日二诊:耸肩仍有,擤鼻减少,家长诉患儿烦躁、夜惊辗转,舌淡红、苔薄白,脉细。一诊方加淮小麦5 g、大枣3 g, 14剂,用法同前。

  2020年7月4日三诊:患儿抽动症状减少,情绪稳定,夜寐渐安,能通过调整作息来缓解心情,与同龄人交流增加,口唇淡红,面色转润,舌红、苔少,脉细。二诊方去辛夷、黄芩、羌活、伸筋草、僵蚕,大枣增至5 g, 加川芎5 g、山楂5 g、枸杞子5 g, 14剂,用法同上。药后痊愈告终。

  按语 益智方为姜教授经验方,药物组成为桂枝5 g、茯苓5 g、赤芍5 g、白芍5 g、石菖蒲5 g、远志2 g、地龙3 g、牡蛎9 g、菊花4 g、姜半夏4 g、钩藤4 g。该方是姜教授借鉴“桂枝茯苓丸”及“孔圣枕中丹”化裁而来,主要功效为温中潜阳、平肝祛风。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》卷下,原方活血化瘀、缓消癥块,主治妇人病。姜教授将其用到了儿内科的杂病中,扩大了原方的治疗范围。徐小圃先生认为小儿慢惊风多属阴证、寒证、虚证,以温中健脾为治;气阳不足者,加用温肾潜阳法。脾主运,喜燥而恶湿,上海地处江南,空气较为潮湿,湿为阴邪,易伤脾阳,故温通脾阳、调畅气机、利湿健运是关键。本案一诊方中桂枝通阳化气,赤芍、白芍柔肝敛阴,茯苓利水健脾,4味药共奏温中健脾的作用;菊花、钩藤清热平肝;姜半夏交通阴阳;另取孔圣枕中丹原方中的石菖蒲、远志散肝舒脾、强志益智;并以地龙、牡蛎代替原方中龙骨、龟板,潜阳敛阴剔络;加辛夷、黄芩通鼻开窍;柴胡疏散风邪;羌活、伸筋草祛风湿、温筋散寒;僵蚕搜风剔络;郁金清心凉血。二诊时患儿耸肩仍有,擤鼻减少,烦躁、寐欠安,姜教授取甘麦大枣汤意,加淮小麦、大枣加强养心安神、和中缓急的功效。三诊时患儿抽动发作次数减少,病情渐趋平稳,故去辛夷、黄芩、羌活、伸筋草、僵蚕,加川芎、山楂活血,枸杞子平补,以助药力。

  4 讨论

  温潜法指将附子和具有潜降作用的药物如磁石、牡蛎、龙骨等同用,可以达到温肾潜阳的效果。此法宗于《伤寒论》中桂枝龙骨牡蛎汤证,本用于治疗心肾不交之失眠、遗精等症。徐氏流派奠基人徐小圃、徐仲才先生古方衍用,认为在运用附子时,若属下元虚寒者,则必配伍磁石、龙齿,以制约附子走而不守之性,使其偏于温下益阳,并指出温潜的配合方法,既能制约附子的毒副反应,又可使阳气秘藏[4]。

  姜教授继承了徐氏儿科学术思想,将温潜法灵活运用到儿科疾病的治疗中。小儿“稚阴稚阳”的生理特点实质是气弱血少、阳气未盛、阴气未充的表现;卫属阳,营属阴,儿童气弱血少的特点某种意义上也可以理解为卫阳不固、营阴失和,故姜教授运用徐氏温潜法,除了体现其扶阳、护阳外,还强调固护卫阳、收敛营阴,扶正祛邪、阴阳互根,诚如明·张介宾在《景岳全书·新方八阵·补略》中说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”

  在药物配伍方面,姜教授在徐氏儿科学术思想的基础上,不拘泥于附子一味,根据望闻问切、四诊合参,用桂枝配伍龙骨,白附片配伍牡蛎,益智仁配伍磁石、龙齿等,扩大了温潜法在临床疾病中的使用范围,药物使用灵活多变。此外,在温潜的同时强调脾胃的调理,姜教授认为治小儿病调脾乃医中王道,四季脾旺不受邪,运脾健脾法应贯穿于小儿疾病治疗的始终,这也是徐氏儿科学术思想的承袭与创新之处。

  参考文献

  [1]国家中医药管理局.24个专业104个病种中医诊疗方案[M].北京:国家中医药管理局医政司,2012:416-419.

  [2]王致谱.民国名医著作精华:伤寒质难[M].福州:福建科学技术出版社,2005:86-89.

  [3]陆鸿元.徐蓉娟.徐小圃医案医论集[M].北京:中国中医药出版社,2011:226.

  [4]徐蓉娟,葛芳芳,姜宏军.徐小圃、徐仲才“温阳九法”探析(一)[J].上海中医杂志,2012,46(4):1.